趣味と保険

生命保険協会が取りまとめた、令和3年7～9月の裁定概要集（PDF）に、入院給付金等の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

＜事案の概要＞
保険期間満了を理由に、入院給付金等が支払われなかったことを不服として、給付金の支払を求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
平成30年12月に前立腺の生検のために入院し、その後前立腺悪性腫瘍のため、平成31年3月から4月まで入院して手術を受けたことから、平成18年12月に契約した終身保険の入院特約等にもとづき入院給付金等を請求したところ、特約の保険期間満了後の入院・手術であることなどを理由として、給付金等が支払われなかった。しかし、以下の理由により、入院給付金等を支払ってほしい。

（1）約款では、生検で得られない場合にはほかの診断確定も認めることがあると記載されている。

また、生検による診断結果日ががんの発症日になるとの説明は受けていない。

（2）自分の場合は、生検によるがんの診断確定より90日前に、前立腺がんが発症していると考えるべきである。

（3）保険期間満了前に前立腺がんに罹患しているのであるから、以降の入院、手術等の全てについて、保険会社は給付金を支払うべきである。

…この事案は既に裁定が終了しています。

＜保険会社の主張＞によると、主契約の保険料払込期間までに、特約保険料の払い込みがなかったことで三大疾病保障定期保険特約は保険期間満了となり、その他の特約も約款にもとづいて終了となったようです。

特約の保障がすべて終了となった後に前立腺がんに罹患したのですから、残念ながら支払うことはできませんね。

【裁定事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和3年7～9月裁定概要集・P29～30より転載）。

［事案2020-258］入院給付金等支払請求
・令和3年7月7日　裁定終了

＜事案の概要＞
保険期間満了を理由に、入院給付金等が支払われなかったことを不服として、給付金の支払を求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
平成30年12月に前立腺の生検のために入院し、その後前立腺悪性腫瘍のため、平成31年3月から4月まで入院して手術を受けたことから、平成18年12月に契約した終身保険の入院特約等にもとづき入院給付金等を請求したところ、特約の保険期間満了後の入院・手術であることなどを理由として、給付金等が支払われなかった。しかし、以下の理由により、入院給付金等を支払ってほしい。

（1）約款では、生検で得られない場合にはほかの診断確定も認めることがあると記載されている。

また、生検による診断結果日ががんの発症日になるとの説明は受けていない。

（2）自分の場合は、生検によるがんの診断確定より90日前に、前立腺がんが発症していると考えるべきである。

（3）保険期間満了前に前立腺がんに罹患しているのであるから、以降の入院、手術等の全てについて、保険会社は給付金を支払うべきである。

＜保険会社の主張＞
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

（1）主契約の保険料払込期間（平成30年11月）までに特約保険料の払込みがなかったことから、3大疾病保障定期保険特約は同日をもって保険期間満了で終了し、その他の特約についても本契約の約款上、同日に終了した。

（2）申立人の入院および手術は、いずれも「特約の保険期間中」の入院および手術には該当しないため、給付金の支払事由には該当しない。

＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、本契約の保険期間満了時の状況等を把握するため、申立人ならびに担当者および上席者に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
上記手続の結果、入院給付金等の支払いは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。

以上です。

11月26日、オリックス生命保険はHPにて、第2四半期業績を発表*しました。

*詳しくはこちらをどうぞ。

11/26・プレスリリース　2021年度第2四半期（上半期）決算報告（PDF）

【管理人の感想】
1.保有契約は堅調に増加
個人保険の保有契約件数・契約高・年換算保険料は、前年同期末比でいずれも増加していました。

また、医療保障・生前給付保障等の保有契約年換算保険料は、前年同期末比で増加していました。

今期も保有契約は堅調に増加したことが伺えます。

2.新契約は大幅減
個人保険の新契約件数・契約高・年換算保険料は前年同期比67.5％、50.5％、67.1％と二桁の減少でした。

また、医療保障・生前吸保障等の新契約年換算保険料は前年同期比56.8％と二桁の減少でした。

新契約はかなり苦戦したことが伺えます。

【主要業績の内容】
以下、オリックス生命の主要業績の内容です（上記プレスリリースより抜粋・転載）。

〇保有契約　（　）内は前年度実績
1）件数
・個人保険…484万1000件　（468万3000件）

・個人年金保険…10万件　（11万2000件）

2）契約高
・個人保険…14兆1231億円　（13兆8325億円）

・個人年金保険…3616億円　（4396億円）

・団体保険…6804億円　（6191億円）

〇新契約
1）件数
・個人保険…17万件　前年同期比67.5％

2）契約高
・個人保険…5182億円　前年同期比50.5％

〇年換算保険料
1）保有契約　（　）内は前年度実績
・個人保険…3255億円　（3092億円）

・個人年金保険…445億円　（480億円）

・個人保険+個人年金保険…3700億円　（3572億円）

うち医療保障・生前給付保障等…2092億円　（1991億円）

2）新契約
・個人保険…144億円　前年同期比67.1％

うち医療保障・生前給付保障等…92億円　前年同期比56.8％

〇保険料等収入、保険金等支払金、当期純利益　（　）内は前年度実績。▲はマイナス
・保険料等収入…2191億円　前年同期比83.2％

・保険金等支払金…1191億円　前年同期比121.6％

・当期純利益…▲12億円　（▲65億円）

〇基礎利益、ソルベンシー・マージン比率　（　）内は前年度実績及び数値。▲はマイナス
・基礎利益…7億円　（▲116億円）

・ソルベンシー・マージン比率…1497.3％　（1588％）

以上です。

 

11月24日、アフラック生命保険はHPにて2021年度第2四半期業績を発表*しました。

*詳しくはこちらをどうぞ。

11/24・ニュースリリース　2021年度第2四半期（上半期）報告（PDF）

【管理人の感想】
1.保有契約の減少止まらず
個人保険全体の保有契約件数、がん保険及び医療保険の保有契約件数は、いずれも前年同期末比で減少していました。

また、個人保険全体及び医療保障・生前給付保障等の保有契約年換算保険料は、前年同期末比で減少していました。

今期も保有契約の減少が止まっていません。

2.新契約に回復傾向
個人保険全体の新契約件数は前年頭期比106.8％と久々に増加していました。

がん保険の新契約件数は前年同期比92.9％と減少していましたが、医療保険の新契約件数は前年同期比141.2％と二桁の増加でした。

個人保険全体の新契約年換算保険料は前年同期比117.2％、医療保障・生前給付保障等の新契約年換算保険料は、前年同期比118.3％とこちらも久々の増加となっていました。

2019年夏に発覚したかんぽ生命の不正契約問題以降、新契約・保有契約の減少が続いてきた同社ですが新契約ではようやく回復傾向が出てきましたね。

【主要業績の内容】
以下、アフラックの主要業績の内容です（上記ニュースリリースより抜粋・転載）。

〇保有契約件数
・個人保険…2358万4000件　（2401万4000件）

・個人年金32万5000件　（32万8000件）

・個人保険+個人年金保険…23910万件　（2434万3000件）

うちがん保険…1515万8000件　（1545万8000件）

うち医療保険…581万2000件　（589万件）

〇新契約件数
・個人保険…40万6000件　前年同期比106.8％

うちがん保険…24万1000件　前年同期比92.9％

うち医療保険…13万5000件　前年同期比141.4％

〇年換算保険料
1）保有契約　（　）内は前年度実績
・個人保険…1兆2825億円　（1兆3090億円）

・個人年金保険…889億円　（880億円）

・個人保険+個人年金保険…1兆3714億円　（1兆3970億円）

うち医療保障・生前給付保障等…1兆379億円　（1兆569億円）

2）新契約
・個人保険…240億円　前年同期比117.2％

・個人保険+個人年金保険…240億円　前年同期比117.2％

うち医療保障・生前給付保障等…218億円　前年同期比118.3％

〇経常利益、基礎利益、ソルベンシー・マージン比率　（　）内は前年度数値
・経常利益…1358億円　前年同期比118.9％

・基礎利益…1891億円　前年同期比111.6％

・ソルベンシー・マージン比率…970.1％　（954.1％）

以上です。

 

11月12日、ソニー生命保険はHPにて、2021年度第2四半期業績を発表*しました。

*詳しくはこちらをどうぞ。

11/12・ニュースリリース　2021年度第2四半期（上半期）業績のご報告（PDF）

【管理人の感想】
1.保有契約は堅調に増加
個人保険の保有契約件数・契約高・年換算保険料は、前年同期末比101.4％、104.4％、103.3％といずれも増加していました。

また、個人年金保険の保有契約件数・契約高・年換算保険料は、前年同期末比151.9％、154.1％、182.6％といずれも二桁増でした。

医療保障・生前給付保障等の保有契約年換算保険料は、前年同期末比101.1％とこちらも増加していました。

今期も保有契約が堅調に増加したことがうかがえます。

2.新契約は二桁増
個人保険の新契約件数・契約高・年換算保険料は前年同期比132.2％、157.2％、173.2％といずれも二桁増でした。

また、個人年金保険の新契約件数・契約高・年換算保険料は前年同期比206％、201.9％、207.4％といずれも倍増でした。

医療保障・生前給付保障等の新契約年換算保険料は、前年同期比141.2％とこちらも二桁増でした。

業績の大幅増加の主な要因は、4月に100％連結子会社だったソニーライフ・ウィズ生命保険を吸収合併したことを反映したためです。

【主要業績の内容】
以下、ソニー生命の主要業績の内容です（上記ニュースリリースより抜粋・転載）。

〇保有契約
1）件数
・個人保険…785万件　前年同期末比101.4％

・個人年金保険…75万4000件　前年同期末比151.9％

・個人保険+個人年金保険…860万5000件　前年同期末比104.5％

2）契約高
・個人保険…51兆1319億円　前年同期末比104.4％

・個人年金保険…4兆5807億円　前年同期末比154.1％

・個人保険+個人年金保険…55兆7127億円　前年同期末比107.2％

・団体保険…1兆5859億円　前年同期末比93.6％

・団体年金…57億円　前年同期末比84.8％

〇新契約
1）件数
・個人保険…21万6000件　前年同期比132.2％

・個人年金保険…10万件　前年同期比206％

・個人保険+個人年金保険…31万7000件　前年同期比149.2％

2）契約高
・個人保険…2兆6450億円　前年同期比157.2％

・個人年金保険…6775億円　201.9％

・個人保険+個人年金保険…3兆3226億円　前年同期比164.6％

・団体保険…38億円　前年同期比136.9％

〇年換算保険料
1）保有契約
・個人保険…8794億円　前年同期末比103.3％

・個人年金保険…1401億円　前年同期末比182.6％

・個人保険+個人年金保険…1兆195億円　前年同期末比109.9％

うち医療保障・生前給付保障等…2111億円　前年同期末比104.3％

2）新契約
・個人保険…367億円　前年同期比173.2％

・個人年金保険…155億円　前年同期比207.4％

・個人保険+個人年金保険…523億円　前年同期比182.1％

うち医療保障・生前給付保障等…66億円　前年同期比141.2％

〇保険料等収入、保険金等支払金、経常利益、中間利益　（　）内は前年度実績。▲はマイナス
・保険料等収入…6888億円　前年同期比120.2％

・保険金等支払金…3062億円　前年同期比139％

・経常利益…167億円　前年同期比51.2％

・中間純利益…▲42億円　（224億円）

〇基礎利益、ソルベンシー・マージン比率　（　）内は前年度数値
・基礎利益…682億円　前年同期比99.2％

・ソルベンシー・マージン比率…2313％　（2352％）

以上です。

 

10月9日の日本経済新聞朝刊に、がん治療における経済的負担に関する記事がありました。

記事によりますと、

＜　…

厚労省の医療給付実態調査（19年度）を見ると、がん1件当たりの診療日は、入院が約77万円で入院外（外来など）は約6万3000円となっている。これは全国健康保険協会（協会けんぽ）の数字だが、健保組合や国民健康保険でも入院は70～80万円、入院外が6万円台で、大きな差はない。部位別では、胃がんは入院が約69万円で入院外が4万円、肺がんは同約77万円と約12万円。女性が多い乳がんは同約59万円と約6万円だ。血液のがんである白血病などは金額が上がる。

全日本病院協会の調査では、入院費用肺がんで約94万円で肺がんが約86万円。乳がんは約78万円となっている（20年度、急性期）。重症度別のデータもあり、胃がんなどではステージ0からステージ1、2と進行すれば金額が増える。早期発見できれば、費用は少なく済むことがわかる。

これらの金額は「いずれも保険適用前なので実際の窓口負担は1～3割になる」とファイナンシャルプランナー（FP）の氏家祥美氏は話す。がんの種類にもよるが、100万円未満で済むことが多いので、3割負担の現役世代なら計算上は30万円程度あれば足りる。しかも「高額療養費制度を利用できれば、さらに負担を圧縮できる」（氏家氏）。年齢や収入にもよるが、10万円未満に収まることもありそうだ。

ただ、治療にかかるお金は病院に払う医療費にとどまらない。乳がんの経験者であるFPの黒田尚子氏は、がんにかかるお金は（1）病院に支払う医療費（2）病院に支払うその他のお金（3）病院以外に支払うお金-の合計だと説明する。（2）は差額ベッド代や食事だ、先進医療や診断書作成費用などで保険適用外だ。（3）は通院のための交通費や宿泊費、医療用のかつらや健康食品の代金などが当てはまる。こちらも保険の適用はない。「病院に支払う医療費が高額だと思っている人は多いが、がん経験者では保険適用外の費用が高かったと話とが目立つ」（黒田氏）

病院に払う医療費が10万円程度で収まっても保険適用外の費用が加わる。病院以外に払うお金は平均で年間約55万円かかったという患者アンケートもある。黒田氏は3つのお金を合わせて「最初にがんが見つかった時の目安は年間100万円。その後に再発・転移をしたり、末期状態で緩和ケア病棟に入ったりすれば、同額か、それ以上の金額がそれぞれかかる」と説明する。＞

とのことです。

【管理人の感想】
治療費の負担を軽減する手段は、高額療養費制度だけではありません。がんと診断確定されたときに限度額適用認定証を取得し、それを医療機関の窓口に提示すれば、3割負担で治療費の支払は済みます。

ただ、そうした方法で負担を軽減しても「足りない」と経済的負担に悩んでいる方の話をお客様から聞きました。その方は職場の同僚で、働きながらがん治療を行っていたそうです。

保険営業の立場から申せば、生命保険というリスクヘッジの手段を積極的に活用していただいたいものです。

【記事の内容】
以下、日経の記事の内容です。

－日本経済新聞　2021年10月9日朝刊－

【がんの費用、傾向を知る】
東京都に住む会社員のAさん（50）は2年前に胃がんと診断された。早期発見だったので内視鏡治療でがんを切除、医療費の支払いは2万円程度で済んだ。最近の定期検査で再発が見つかり、医師からは今後のリスクを考え、開腹手術を勧められている。抗がん剤の治療も必要で、仕事への影響や医療費の増加に不安を感じているという。

9月はがん征圧月間、10月はピンクリボン運動で知られる乳がん月間と、毎年この時期はがんの啓発キャンペーンが続く。背景には患者の多さがある。国立がん研究センターの統計では、日本人が一生のうちにがんと診断される確率は男性が65％で女性が50％。男女ともに2人に1人はがんになる計算だ。厚生労働省の2020年の人口統計によれば、悪性新生物（がん）は死亡総数の28％を占め、2位以下を大きく引き離す。1981年から死因の1位はずっとがんが続いている。

がんは一般に年齢が上がると患者が増える。近年、患者数や死亡数が増加しているのは人口の高齢化によるものとされる。種類別では大腸がんが最も多く、胃がん、肺がんが続く。部位によって違いはあるものの、現在では5年生存率が6割を超え、「がん＝死」のイメージは以前より低下している。半面、医療の進歩などで治療は長期化、高額化しているといわれる。今後の家計を考えるなら、負担がどの程度なのか頭に入れておく必要がありそうだ。

厚労省の医療給付実態調査（19年度）を見ると、がん1件当たりの診療日は、入院が約77万円で入院外（外来など）は約6万3000円となっている。これは全国健康保険協会（協会けんぽ）の数字だが、健保組合や国民健康保険でも入院は70～80万円、入院外が6万円台で、大きな差はない。部位別では、胃がんは入院が約69万円で入院外が4万円、肺がんは同約77万円と約12万円。女性が多い乳がんは同約59万円と約6万円だ。血液のがんである白血病などは金額が上がる。

全日本病院協会の調査では、入院費用肺がんで約94万円で肺がんが約86万円。乳がんは約78万円となっている（20年度、急性期）。重症度別のデータもあり、胃がんなどではステージ0からステージ1、2と進行すれば金額が増える。早期発見できれば、費用は少なく済むことがわかる。

これらの金額は「いずれも保険適用前なので実際の窓口負担は1～3割になる」とファイナンシャルプランナー（FP）の氏家祥美氏は話す。がんの種類にもよるが、100万円未満で済むことが多いので、3割負担の現役世代なら計算上は30万円程度あれば足りる。しかも「高額療養費制度を利用できれば、さらに負担を圧縮できる」（氏家氏）。年齢や収入にもよるが、10万円未満に収まることもありそうだ。

ただ、治療にかかるお金は病院に払う医療費にとどまらない。乳がんの経験者であるFPの黒田尚子氏は、がんにかかるお金は（1）病院に支払う医療費（2）病院に支払うその他のお金（3）病院以外に支払うお金-の合計だと説明する。（2）は差額ベッド代や食事だ、先進医療や診断書作成費用などで保険適用外だ。（3）は通院のための交通費や宿泊費、医療用のかつらや健康食品の代金などが当てはまる。こちらも保険の適用はない。「病院に支払う医療費が高額だと思っている人は多いが、がん経験者では保険適用外の費用が高かったと話とが目立つ」（黒田氏）

病院に払う医療費が10万円程度で収まっても保険適用外の費用が加わる。病院以外に払うお金は平均で年間約55万円かかったという患者アンケートもある。黒田氏は3つのお金を合わせて「最初にがんが見つかった時の目安は年間100万円。その後に再発・転移をしたり、末期状態で緩和ケア病棟に入ったりすれば、同額か、それ以上の金額がそれぞれかかる」と説明する。

こうした負担を患者は同工面しているのか。国立がん研究センターが実施した「患者体験調査」（18年）によれば、病院で医療を受けるための金銭的負担が原因で約27％が、日常生活での節約や貯金の取り崩し、家族の竜郎像、借金などの対応をしたと答えている。おおい準に「貯金を取り崩した」（20％）、「日常生活における食費、医療費を削った」（8％）、「親戚や他人から金銭的援助を受けた」（3.6％）となっている（複数回答）。

治療費はやはり預貯金で備えるのが基本になる。ただ、がんは治療が長引けば出費が膨らむだけでなく、仕事に影響が出て収入が減る懸念もある。元看護士でがん患者専門に相談業務をするFPの黒田ちはる氏は「治療は公的制度の活用を根底に、就労などによる収入や貯蓄などの自助努力で賄いたい。まずは自分が利用できる制度を知ることが大切」と話す。

経済的に困りそうなら、がん保険など民間の保険に入るのも一案だ。若くて十分な備えがない人や一家の大黒柱で家族を多く抱える人などが該当しそうだ。「傷病手当金がないなど会社員に比べ、公的な支援が薄い自営業者やフリーランスで働く人も保険の必要性が高い」（黒田ちはる氏）。

重要なのは定期的に検診を受けるなど日ごろから健康管理を心がけることだ。仮にがんになっても早期で見つかり、適切な治療を受ければ再発リスクは低下する可能性がある。結果として体や家計にかかる負担は小さくなりそうだ。

以上です。

10月15日、金融庁はHPにて、保険会社向けの総合的な監督指針の改正案を発表*しました。

*詳しくはこちらをどうぞ。

• 10/15・報道発表資料　「保険会社向けの総合的な監督指針」等の一部改正（案）の公表について

  【管理人の感想】
  今回の監督指針の改正案について、金融庁は次のように述べています。

  ＜　金融庁では、「保険会社向けの総合的な監督指針」等の一部改正（案）を別紙のとおり取りまとめましたので、公表します。

  保険会社や保険募集人等が保険募集を行う際には、顧客の意向を把握し、意向に沿った保険契約の提案を行うことが重要です。

  今般、この点について、公的保険を補完する民間保険の趣旨に鑑み、保険募集人等が公的保険制度について適切に理解をし、そのうえで、顧客に対して、公的保険制度等に関する適切な情報提供を行うことによって、顧客が自らの抱えるリスクやそれに応じた保障の必要性を理解したうえでその意向に沿って保険契約の締結がなされることが図られているかという点などを監督上の着眼点として明確化するものです。

  なお、厚生労働省において、個々人の年金の「見える化」のための取組みとして、公的年金の受取見込み額を簡易に試算できるWebページについて令和４年度の運用開始予定に向けて準備中です。この監督指針改正案の趣旨を踏まえ、当庁としては同省との連携にも取り組んでいくことを予定しており、こうしたツールを活用することも考えられます。＞

  保障額の設定において、公的保険制度を踏まえるのは当たり前のことです。金融庁はそれなぜ監督指針に盛り込んできたのでしょうか？ひょっとしたら、これまでの募集管理態勢の監督指針では不十分だったと判断したのかもしれません。

  【改正案の概要】
  以下、監督指針の改正案の概要です（金融庁報道資料「別紙1（PDF）」より抜粋転載）。※下線部が改正箇所です。

  Ⅱ監督上の評価項目

  Ⅱ-4-2-1　適正な保険募集管理態勢の確立

  （1）～（3）（略）

  （4）特定保険募集人等（特定保険募集人及び損害保険会社の保険募集を専ら行う従業員をいう。Ⅱ-4-2-1（4）において同じ）の教育・管理・指導
  保険会社においては、保険募集に関する法令等の順守、保険契約に関する知識、内部事務管理体制の整備（顧客情報の適正な管理を含む。）等について、社内規則に定めて、特定保険募集人の育成、資質の向上を図るための措置を講じるなど、適切な教育・管理・指導を行っているか。

  ①特定保険募集人等の教育について
  特定商品の特性に応じて、顧客が十分に理解できるよう、多様化した保険商品に関する十分な知識や保険契約に関する知識の付与及び適切な保険募集活動のための十分な教育を行っているか。

  また、公的保険を補完する民間保険の趣旨に鑑みて、公的保険制度に関する適切な理解を確保するための十分な教育を行っているか。

  ②・③（略）

  Ⅱ-4-2-2　保険契約の募集上の留意点

  （1）・（2）（略）

  （3）法第294条の2関係（意向の把握・確認義務）
  保険会社または保険募集人は、法第294条の2の規定に基づき、顧客の意向を把握し、これに沿った保険契約の締結等の提案、当該保険契約の内容の説明及び保険契約の締結等に際して、顧客の意向と当該保険契約の内容が合致していることを顧客が確認する機会の提供を行っているか。

  ①意向把握・確認の方法
  意向把握・確認の方法については、顧客が、自らのライフプランや公的保険制度を踏まえ、自らの抱えるリスクやそれに応じた保障の必要性を適切に理解しつつ、その意向に保険契約の内容が対応しているかどうかを判断したうえで保険契約を締結するよう図っているか。そのために、公的年金の受取試算額などの公的保険制度についての情報提供を適切に行うなど、取り扱う商品や募集形態を踏まえ、保険会社又は保険募集人の創意工夫による方法で行っているか。

  以上です。

 

生命保険協会が取りまとめた、令和3年4～6月の裁定概要集（PDF）に、特定治療通院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

＜事案の概要＞
約款所定の化学療法を受けたとして、特定治療通院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
骨髄異形成症候群の治療のために化学療法を受けたことから、平成17年3月に契約したがん保険に付加された特約にもとづき、特定治療通院給付金を請求したところ、自分の受けた治療は、約款上の化学療法に該当しないとして支払われなかった。しかし、以下の理由により、特定治療通院給付金を支払ってほしい。

（1）平成26年1月ごろから現在まで、｢ネスプ」という薬剤の投与（注射）を受ける目的で、1週間に1回程度病院に通院しており、同薬剤は約款上の化学療法に当たる。

（2）保険会社に問い合わせたところ、｢ネスプ」の投与を目的とする通院が特定治療通院給付金の支払要件に当たるとの回答を得た。

…この事案は既に裁定が終了しています。

なぜ給付金の支払対象とならなかったのか？それはネスプが「腎性貧血の治療」と「骨髄異形成症候群による貧血」の治療に使われる薬だからです。これでは約款の支払事由に該当しません。

保険会社の支払査定は妥当ですね。

【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和3年4～6月裁定概要集・P40より転載）。

＜事案の概要＞
約款所定の化学療法を受けたとして、特定治療通院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
骨髄異形成症候群の治療のために化学療法を受けたことから、平成17年3月に契約したがん保険に付加された特約にもとづき、特定治療通院給付金を請求したところ、自分の受けた治療は、約款上の化学療法に該当しないとして支払われなかった。しかし、以下の理由により、特定治療通院給付金を支払ってほしい。

（1）平成26年1月ごろから現在まで、｢ネスプ」という薬剤の投与（注射）を受ける目的で、1週間に1回程度病院に通院しており、同薬剤は約款上の化学療法に当たる。

（2）保険会社に問い合わせたところ、｢ネスプ」の投与を目的とする通院が特定治療通院給付金の支払要件に当たるとの回答を得た。

＜保険会社の主張＞
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

（1）約款上「化学療法」とは、がんの破壊や発育増殖の抑制を目的とした治療法をいうが、申立人の受けた「ネスプ」投与はこれに該当しない。

（2）申立人からの問い合わせに対して、｢ネスプ」の投与を目的とする通院が特定治療通院給付金の支払対象になると回答したことはない。

＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された主張書面および証拠の検討に加え、和解を相当とする事情の有無を確認するため、申立人に対して事情聴取を行った。また、独自に外部の専門医の意見を求め、医学的判断の参考にした。

2.裁定結果
上記手続きの結果、約款所定の化学療法を受けたことを認めることはできず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続きを終了した。

以上です。

生命保険協会が取りまとめた、令和3年4～6月の裁定概要集（PDF）に入院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

＜事案の概要＞
告知義務違反により契約を解除され、入院給付金等が支払われなかったことを不服として、契約解除の取消しと入院給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
S状結腸癌で入院し、腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術を受けたため、令和2年4月に乗り合い代理店を通じて契約した医療終身保険にもとづき入院給付金等を請求したところ、告知義務違反を理由に契約を解除され、給付金が支払われなかった。しかし、告知義務違反の原因事実とされた下痢症の通院歴については、告知手続きの際、募集人に伝えていることから、契約解除を取り消して、給付金を支払ってほしい。

…この事案はすでに和解が成立しています。

申立人が告知書に記入しなかった事実（下痢症）は、給付金の支払い請求原因となったS状結腸癌との因果関係があると認められるため、契約解除にすることに問題はないと思います。

ただ、今回の事案は募集人の契約手続きがあまりに不適切であり、代理店の管理体制にも大きな問題がある事案です。募集人にも代理店にも厳しい処分があってしかるべきです。

【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和3年4～6月裁定概要集・P34～35より転載）。

［事案2020-227］入院給付金等支払請求
・令和3年6月18日　和解成立

＜事案の概要＞
告知義務違反により契約を解除され、入院給付金等が支払われなかったことを不服として、契約解除の取消しと入院給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
S状結腸癌で入院し、腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術を受けたため、令和2年4月に乗り合い代理店を通じて契約した医療終身保険にもとづき入院給付金等を請求したところ、告知義務違反を理由に契約を解除され、給付金が支払われなかった。しかし、告知義務違反の原因事実とされた下痢症の通院歴については、告知手続きの際、募集人に伝えていることから、契約解除を取り消して、給付金を支払ってほしい。

＜保険会社の主張＞
下痢症の通院歴が告知された事実はみとめられず、S状結腸癌を治療するための本件入院・手術と、責任開始日前に発生した不告知の疾病（下痢症）との間に因果関係があると認められることから、申立人の請求に応じることはできない。

＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理のほか、申込手続時の事情を把握するため、申立人及び申立人の子ならびに募集人に対して事情聴取を行った。また、医学的判断の参考とするため、独自に第三者の意見を求めた。

2.裁定結果
上記手続きにより、申立人が下痢症の通院歴を募集人に伝えた事実は認められないが、以下の理由により、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、手続きを終了した。

（1）募集人には、①告知・意向確認・申込の一連の手続きを、申立人と面談することなく単独で行ったこと、②告知書面に架空の血糖値を入力したこと、③申立人名の署名をしたことなどの不適切な行為が認められる。

（2）募集人は、高齢者募集ルールについてあらかじめ保険会社に問い合わせしたところ、「代理店さんに任せます。」と言われ、所属代理店では独自の高齢者募集ルールを作成していなかったことから、高齢者募集ルールの適用の要否を検討しなかった。

以上です。

8月16日、ソニー生命保険はHPにて、2021年度第1四半期業績発表*しました。

*詳しくはこちらをどうぞ。

8/16・ニュースリリース　2021年度第1四半期業績のご報告（PDF）

【管理人の感想】
1.保有契約は今期も堅調に増加
個人保険の保有契約件数・契約高・年換算保険料は、前年同期末比101.8％、104.2％、102.9％といずれも増加していました。

また、個人年金保険の保有契約件数・契約高・年換算保険料は、前年同期末比151.8％、154.4％、185.2％といずれも二桁増でした。

医療保障・生前給付保障等の保有契約年換算保険料は、前年同期末比104.4％とこちらも増加していました。

保有契約は今期も堅調に増加したことがうかがえます。

2.子会社を吸収合併した効果もあり、新契約は大幅増
個人保険の新契約件数・契約高・年換算保険料は、前年同期比216.8％、246.3％、258.8％といずれも倍増していました。

また、個人年金保険の新契約件数・契約高・年換算保険料は、前年同期比304.3％、298.3％、307.1％とこちらも大幅に増加していました。4月1日付で子会社ソニーライフ・ウィズ生命（旧ソニーライフ・エイゴン）を吸収合併したことによるものでしょう。

医療保障・生前給付保障等の新契約年換算保険料は、前年同期比222.4％とこちらも倍増していました。

新契約はまさに大幅増でした。

【主要業績の内容】
〇保有契約
1）件数
・個人保険…783万7000件　前年同期末比101.8％

・個人年金保険…70万7000件　前年同期末比151.8％

・個人保険+個人年金保険…854万5000件　前年同期末比104.7％

2）契約高
・個人保険…50兆6671億円　前年同期末比104.2％

・個人年金保険…4兆2678億円　前年同期末比154.4％

・個人保険+個人年金保険…54兆9350億円　前年同期末比106.9％

・団体保険…1兆6104億円　前年同期末比93.6％

・団体年金保険…60億円　前年同期末比85.1％

〇新契約
1）件数
・個人保険…11万9000件　前年同期比216.8％

・個人年金保険…4万9000件　前年同期比304.3％

・個人保険+個人年金保険…16万8000件　前年同期比236.7％

2）契約高
・個人保険…1兆3544億円　前年同期比246.3％

・個人年金保険…3288億円　前年同期比298.3％

・個人保険+個人年金保険…1兆6833億円　前年同期比255％

・団体保険…15億円　前年同期比134.3％

〇年換算保険料
1）保有契約
・個人保険…8731億円　前年同期末比102.9％

・個人年金保険…1333億円　前年同期末比185.2％

・個人保険+個人年金保険…1兆64億円　前年同期末比109.3％

うち医療保障・生前給付保障等…2102億円　前年同期末比104.4％

2）新契約
・個人保険…191億円　前年同期比258.8％

・個人年金保険…75億円　前年同期比307.1％

・個人保険+個人年金保険…267億円　前年同期比270.9％

うち医療保障・生前給付保障等…35億円　前年同期比222.4％

〇保険料等収入、保険金等支払金、経常利益、四半期純利益　（　）内は前年度実績。▲はマイナス
・保険料等収入…3627億円　前年同期比134.1％

・保険金等支払金…1561億円　前年同期比138.7％

・経常利益…▲83億円　（135億円）

・四半期純利益…▲225億円　（91億円）

〇基礎利益、ソルベンシー・マージン比率　（　）内は前年度数値
・基礎利益…340億円　前年同期比91.6％

・ソルベンシーマージン比率…2297.3％　（2426.6％）

以上です。

 

8月27日、金融庁はHPにて、MVA（「市場価格調整」などと翻訳されています）を利用した、外貨建て保険商品の募集上の留意点と、保険商品審査上の留意点の改正を公表*しました。

*詳しくはこちらをどうぞ。

別紙2・「保険会社向けの総合的な監督指針　本編」一部改正（新旧対照表。PDF）

【管理人の感想】
1.改正の概要
改正の概要は以下の通りです（金融庁HPより転載）。

＜1.保険契約の募集上の留意点

契約締結前交付書面の主な項目に、解約時の手数料が及ぼす影響（解約時の保険料積立金に対して控除される割合）を追加。

2.保険商品審査上の留意点等

解約時の手数料を定める場合、解約に伴い発生する費用との整合性やリスク管理の高度化等に照らして、合理的かつ妥当な水準に設定し、保険契約者にとって不当に不利益なものとなっていないかを確認する旨を明示。＞

管理人を含む、外貨建て保険を募集できる営業職員・社員に直接影響するのは「保険契約の募集上の留意点」です。MVAは契約締結前交付書面や契約のしおり・約款に記載されていますが、理解することがとても困難です。

今回の改正で、保険会社は金融の専門用語と数式の塊という難解なMVAを、例示等を使って、契約者が理解できるように記載しなくてはなりません。

2.パブリックコメントから学ぶMVAの導入目的
今回の改正に対して、金融庁には複数のパブリックコメントが寄せられていました。

その中には、MVAが導入された目的に言及したものもあり、とても参考になりました。保険会社は代理店向けの資料や募集文書にこうしたことも明記してほしいものです。

【監督指針　本編（一部）の改正内容】
以下、保険会社向けの総合的な監督指針　本編（一部）の改正内容です（上記別紙2.より抜粋転載）。

Ⅱ-4-2-2 保険契約の募集上の留意点

（1）略

（2）法第294条、第300条の2関係（情報提供義務）
①～②（略）

③準金融商品取引法第37条の3関係
ア.（略）

イ.契約締結前交付書面に関し、「契約概要」と「注意喚起情報」について、書面を作成し、交付しているか。

なお、契約締結前交付書面の主な項目は以下のとおりとする。

（略）

（ア）～（外貨建て保険）（略）
（MVA（Market Value Adjustment）（注）を利用した商品）
l.市場金利に応じた運用資産の価格変動を解約返戻金額に反映させる保険であることの説明

m.保険契約の締結から一定の期間内に解約された場合、解約返戻金が市場金利に応じて計算されるため、損失が生ずることとなるおそれがあること

n.解約返戻金額の計算基礎を設定する時期と解約時期の間に生じる金利変動や、解約に伴う運用資産の売却にかかる取引費用等に備えるための係数を定める場合、その係数が及ぼす影響（解約時の保険料積立金に対して控除される割合の例示等）※新設

Ⅳ 保険商品審査上の留意点

Ⅳ-1 共通事項

Ⅳ-1-9 保険契約者等（顧客を含む。）への説明事項
低解約返戻金型商品、無選択型商品、MVA（本監督指針Ⅱ-4-2-2（2）③イ、（ア）の「MVA」を言う。以下同じ）を利用した商品および転換に類似する取扱い等については、商品内容などを保険契約者等に十分に説明する方策が講じられているか。

（削除）

Ⅳ-5 保険数理

Ⅳ-5-2 責任準備金

（1）・（2）（略）

（3）MVAの仕組みを持つ商品の責任準備金については、保険料積立金と解約返戻金とのいずれか大きい額を積み立てることとなっているか。

（2）MVAを利用した商品について、解約返戻金額の計算基礎を設定する時期と解約時期の間に生じる金利変動や、解約に伴う運用資産の売却にかかる取引費用等に備えるために係数を定める場合、その係数については、リスク管理の高度化や解約に伴って見込まれる取引費用との整合性等に照らして、合理的かつ妥当な水準に設定し、保険契約者にとって不当に不利益なものとなっていないか。※新設

以上です。