生命保険協会が取りまとめた、令和5年10～12月の裁定概要集（PDF）に、上皮内新生物診断給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。
事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
約款の支払事由に該当しないことを理由に、上皮内新生物診断給付金が支払われなかったことを不服として、給付金を支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
令和4年6月に日帰り入院で内視鏡的大腸ポリープ除去手術を受けた結果、大腸腺腫内がん（上皮内がん）と診断確定されたため、平成18年9月に契約したがん保険にもとづき、上皮内新生物診断給付金を請求したところ、日帰り入院した医院は病床を持たず、入院の適用がない医療機関であり、約款の支払事由に該当しないとして支払われなかった。しかし、以下の理由等により、上皮内新生物診断給付金を支払ってほしい。
（1）約款によれば、入院とは「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下に置いて専念することをいいます」とあるが、本手術はこの要件を十分満たしている。
（2）保険会社は、日帰り入院した医院に病床施設がないことを不支払いの理由としているが、そのことは約款に一切記載がなく、日帰り入院の定義も診断書にのみ記載されている。
（3）自分が治療を受けた医院は、医療法で定める「病院」「診療所」として認められる。
この事案は和解が成立しています。
＜保険会社の主張＞を見る限り、申立人が契約しているがん保険の上皮内新生物診断給付金の支払事由は、「診断確定+入院＋手術」のようです。
申立人が手術を受けた医療機関には入院設備がなく、手術自体に入院基本料が算定されていないとなると、診断給付金の支払事由に該当しないと判断するでしょうね。
【裁定事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和5年10～12月裁定概要集・P28～29より転載）。
［事案2022-185］上皮内新生物診断給付金支払請求
・令和5年10月3日 和解成立
＜事案の概要＞
約款の支払事由に該当しないことを理由に、上皮内新生物診断給付金が支払われなかったことを不服として、給付金を支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
令和4年6月に日帰り入院で内視鏡的大腸ポリープ除去手術を受けた結果、大腸腺腫内がん（上皮内がん）と診断確定されたため、平成18年9月に契約したがん保険にもとづき、上皮内新生物診断給付金を請求したところ、日帰り入院した医院は病床を持たず、入院の適用がない医療機関であり、約款の支払事由に該当しないとして支払われなかった。しかし、以下の理由等により、上皮内新生物診断給付金を支払ってほしい。
（1）約款によれば、入院とは「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下に置いて専念することをいいます」とあるが、本手術はこの要件を十分満たしている。
（2）保険会社は、日帰り入院した医院に病床施設がないことを不支払いの理由としているが、そのことは約款に一切記載がなく、日帰り入院の定義も診断書にのみ記載されている。
（3）自分が治療を受けた医院は、医療法で定める「病院」「診療所」として認められる。
＜保険会社の主張＞
以下等の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）本契約の約款では、被保険者が責任開始後に診断確定された上皮内新生物（上皮内がん）の治療を直接の目的として開始した病院または診療所における入院中に、上皮内新生物の手術を受けたときに上皮内新生物診断給付金を支払うとしている。診断確定されたことは認めるが、当該医院に確認したところ、同院は入院設備のない医療施設であり、「入院」の適用自体があり得ず、本手術も入院基本料が算定されていないことから、外来手術と判断した。
（2）「病床施設」という言葉が約款に記載がないことは認めるが、約款に記載している「患者を収容する施設」が「病床施設」である。
（3）日帰り入院について、約款にその定義まで記載する必要はなく、診断書発行者向けの補足説明として診断にのみその定義を記載している。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、入院時の状況等を把握するため、申立人に対し事情聴取を行った。
2.裁定結果
上記手続きの結果、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、当事者双方に対し、和解を促したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって手続を終了した。
以上です。
