生命保険協会が取りまとめた令和3年10～12月の裁定概要集（PDF）に、リビングニーズ特約にもとづく特定状態保険金の支払いを巡る裁定事案がありました。
裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
余命6ヵ月以内と診断されたにもかかわらず、リビング・ニーズ特約にもとづく特定状態保険金が支払われないことを不服として、保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
胃がんにより入院し、平成25年7月に余命6ヵ月である旨宣告され、その後、令和3年2月にリビング・ニーズ特約にもとづき特定状態保険金を請求したが、支払事由である「被保険者が余命6ヵ月と判断される場合」に該当しないとして、支払われなかった。しかし、以下の理由により、特定状態保険金を支払ってほしい。
（1）診断書に記載されているとおり、平成25年7月に余命6ヵ月と診断されている。
（2）保険会社から、特定状態保険金の請求ができることを案内されなかった。
…この事案はすでに裁定が終了しています。
医師から「余命6ヵ月以内」と診断されたにもかかわらず、なぜ特定状態保険金が支払われなかったのか？
実は、特定状態保険金は医師が余命6ヵ月以内と判断すればしはらわれるというものではありません。
「余命6ヵ月以内」とは、「日本で一般に認められた医療による治療を行っても余命が6ヵ月以内である」ことを意味しています。そしてその判断は、医師が記入した診断書や保険金の請求書類にもとづいて保険会社が行います。
つまり、申立人の状態は、支払事由の定義に該当していなかったため、保険金が支払われなかったのです。
【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和3年10～12月裁定概要集・P55～56より転載）。
［事案2021-104］ 特定状態保険金支払請求
・令和3年11月11日 裁定終了
＜事案の概要＞
余命6ヵ月以内と診断されたにもかかわらず、リビング・ニーズ特約にもとづく特定状態保険金が支払われないことを不服として、保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
胃がんにより入院し、平成25年7月に余命6ヵ月である旨宣告され、その後、令和3年2月にリビング・ニーズ特約にもとづき特定状態保険金を請求したが、支払事由である「被保険者が余命6ヵ月と判断される場合」に該当しないとして、支払われなかった。しかし、以下の理由により、特定状態保険金を支払ってほしい。
（1）診断書に記載されているとおり、平成25年7月に余命6ヵ月と診断されている。
（2）保険会社から、特定状態保険金の請求ができることを案内されなかった。
＜保険会社の主張＞
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）特定状態保険金の請求時点では、被保険者の余命は6ヵ月以内ではない。
（2）診断書等の内容によれば、日本で一般に認められた医療による診療を行った場合には、「被保険者の余命は6ヵ月以内と判断される場合」には該当しない。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会では、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、申立人の主張内容等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。
2.裁定結果
上記手続きの結果、リビング・ニーズ特約にもとづく特定状態保険金の支払事由に該当するとは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続きを終了した。
以上です。
