生命保険協会が取りまとめた、令和5年7～9月の裁定概要集に、入院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。
事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
告知義務違反により契約を解除され、入院給付金が支払われなかったことを不服として、入院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
糖尿病および高血圧症により令和4年1月から同年2月まで入院したため、令和3年11月に契約した組立型保険にもとづき、入院給付金を請求したところ、告知義務違反を理由に契約が解除され、給付金が支払われなかった。しかし、以下の理由により、入院給付金を支払ってほしい。
（1）契約以前に脂肪肝やアルコール性肝炎になったことはあるが、告知書の質問事項には当たらないと考えて告知しなかったため、本契約が解除されることはやむを得ない。
（2）主治医からは、血圧が200近くになっていて命にかかわると言われて入院しており、また、糖尿病については、病院へ確認した際の電話を募集人も聞いていたにもかかわらず、保険会社からHbA1c値を実際より少なく記載したのではないかなどと言われ、納得がいかない。
この事案は和解が成立しています。おそらく、高血圧症による入院期間の一部については、入院給付金の支払いがなされたものと思われます。
ちょっと嫌な見方ですが…申立人の申込は「逆選択（健康状態が良くない人が、積極的に保険契約を申し込むこと）」だと思ってしまいます。
＜事案の内容＞
以下、裁定事案の内容です（令和5年7～9月裁定概要集・P43～44より転載）。
［事案2022-330］入院給付金支払請求
・令和5年9月8日 和解成立
＜事案の概要＞
告知義務違反により契約を解除され、入院給付金が支払われなかったことを不服として、入院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
糖尿病および高血圧症により令和4年1月から同年2月まで入院したため、令和3年11月に契約した組立型保険にもとづき、入院給付金を請求したところ、告知義務違反を理由に契約が解除され、給付金が支払われなかった。しかし、以下の理由により、入院給付金を支払ってほしい。
（1）契約以前に脂肪肝やアルコール性肝炎になったことはあるが、告知書の質問事項には当たらないと考えて告知しなかったため、本契約が解除されることはやむを得ない。
（2）主治医からは、血圧が200近くになっていて命にかかわると言われて入院しており、また、糖尿病については、病院へ確認した際の電話を募集人も聞いていたにもかかわらず、保険会社からHbA1c値を実際より少なく記載したのではないかなどと言われ、納得がいかない。
＜保険会社の主張＞
以下等の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）申立人は、契約前に、アルコール性肝炎および脂肪肝を原因として受診・入院していた。また、令和3年7月に受けた糖尿病に関する検査の結果、HbA1c値が7.7％であったが、申立人は、告知事項について、アルコール性肝炎および脂肪肝の受診歴を告知せず、また、HbA1cの値を7.0％と回答しており、正しく回答していなかったことから、告知義務違反により本契約を解除した。
（2）本入院の糖尿病について、申立人の病状は日常生活に支障をきたすものではなく、重篤な合併症も発生していない。また、本入院は、教育入院に該当するものではなく、「自宅等での治療の困難なため」という要件を欠いており、約款上の「入院」には該当しない。
（3）本入院の高血圧症について、申立人は脳や心臓・腎臓等に重篤な合併症は発症しておらず、治療内容も、薬物治療と食事療養（カロリー制限）のみであり、通院で治療可能なものであり、同様に約款上の「入院」には該当しない。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、契約時と入院時の状況と和解を相当とする事情の有無を確認するため、申立人に対して事情聴取を行った。また、独自に外部の専門医の意見を求め医学的判断の参考にした。
2.裁定結果
上記手続の結果、以下の理由により、和解により解決を図るのが相当であると判断し。和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、手続を終了した。
（1）糖尿病については、入院して治療する必要性を認めることはできないが、高血圧症については、主治医が申立人に入院治療を指示した入院当日から、血圧が140程度に落ち着いた翌日の2日間は、入院して治療する必要性を否定できない。
（2）告知義務違反の対象となったアルコール性肝炎、脂肪肝、糖尿病に関する検査の結果（HbA1c7.7％）と高血圧症の間に、因果関係はない。
以上です。
