生命保険協会が取りまとめた、令和3年4～6月の裁定概要集（PDF）に、特定治療通院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。
裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
約款所定の化学療法を受けたとして、特定治療通院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
骨髄異形成症候群の治療のために化学療法を受けたことから、平成17年3月に契約したがん保険に付加された特約にもとづき、特定治療通院給付金を請求したところ、自分の受けた治療は、約款上の化学療法に該当しないとして支払われなかった。しかし、以下の理由により、特定治療通院給付金を支払ってほしい。
（1）平成26年1月ごろから現在まで、｢ネスプ」という薬剤の投与（注射）を受ける目的で、1週間に1回程度病院に通院しており、同薬剤は約款上の化学療法に当たる。
（2）保険会社に問い合わせたところ、｢ネスプ」の投与を目的とする通院が特定治療通院給付金の支払要件に当たるとの回答を得た。
…この事案は既に裁定が終了しています。
なぜ給付金の支払対象とならなかったのか？それはネスプが「腎性貧血の治療」と「骨髄異形成症候群による貧血」の治療に使われる薬だからです。これでは約款の支払事由に該当しません。
保険会社の支払査定は妥当ですね。
【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和3年4～6月裁定概要集・P40より転載）。
＜事案の概要＞
約款所定の化学療法を受けたとして、特定治療通院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
骨髄異形成症候群の治療のために化学療法を受けたことから、平成17年3月に契約したがん保険に付加された特約にもとづき、特定治療通院給付金を請求したところ、自分の受けた治療は、約款上の化学療法に該当しないとして支払われなかった。しかし、以下の理由により、特定治療通院給付金を支払ってほしい。
（1）平成26年1月ごろから現在まで、｢ネスプ」という薬剤の投与（注射）を受ける目的で、1週間に1回程度病院に通院しており、同薬剤は約款上の化学療法に当たる。
（2）保険会社に問い合わせたところ、｢ネスプ」の投与を目的とする通院が特定治療通院給付金の支払要件に当たるとの回答を得た。
＜保険会社の主張＞
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）約款上「化学療法」とは、がんの破壊や発育増殖の抑制を目的とした治療法をいうが、申立人の受けた「ネスプ」投与はこれに該当しない。
（2）申立人からの問い合わせに対して、｢ネスプ」の投与を目的とする通院が特定治療通院給付金の支払対象になると回答したことはない。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された主張書面および証拠の検討に加え、和解を相当とする事情の有無を確認するため、申立人に対して事情聴取を行った。また、独自に外部の専門医の意見を求め、医学的判断の参考にした。
2.裁定結果
上記手続きの結果、約款所定の化学療法を受けたことを認めることはできず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続きを終了した。
以上です。
