生命保険協会が取りまとめた、令和6年7～9月の裁定概要集（PDF）に、先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。
事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
約款上の支払事由に該当しないことを理由に、先進医療給付金等が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
令和5年に配偶者が転移性肝がんと診断され、同年8月より重粒子線治療を受け合計10日間通院したため、平成25年10月に契約したがん保険（契約者・被保険者は配偶者、給付金受取人は自分）のがん先進医療特約およびがん通院特約にもとづき、先進医療給付金および通院給付金を請求したところ、給付金が支払われなかった。しかし、以下等の理由により、先進医療給付金（請求①）および通院給付金（請求②）を支払ってほしい。
（1）請求①について、医師から、粒子線治療は、治療が自由診療と先進医療に分かれ、被保険者が受ける治療は自由診療になると説明を受けたが、治療法はどちらも同じ粒子線治療であると聞いた。
（2）請求②について、被保険者が治療を受けた医療機関には入院施設がないが、厚生労働省指定の病院である。入院施設がないことを理由に通院給付金が支払われないことに納得ができない。
この事案は「裁定終了」となっています。
転移性肝癌（QST病院などの医療機関での疾患名は転移性肝腫瘍と表記されています）に対する先進医療としての重粒子線治療は、「少数転移性肝腫瘍（oligometastatic、3個以下）で肝臓以外の病変が制御されていること」が条件※となっています。
おそらく申立人の配偶者の転移性肝癌は、この条件に該当しなかったために自由診療となったものと考えられます。それでは支払事由に該当しないので、保険会社が先進医療給付金等を不支払としたのは当然の査定結果です。
※出典：QST病院（旧放射線医学総合研究所病院）サイト
【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和6年7～9月裁定概要集・P33～34より転載）。
［事案2023-312］先進医療給付金等支払請求
・令和6年7月8日 裁定終了
＜事案の概要＞
約款上の支払事由に該当しないことを理由に、先進医療給付金等が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
令和5年に配偶者が転移性肝がんと診断され、同年8月より重粒子線治療を受け合計10日間通院したため、平成25年10月に契約したがん保険（契約者・被保険者は配偶者、給付金受取人は自分）のがん先進医療特約およびがん通院特約にもとづき、先進医療給付金および通院給付金を請求したところ、給付金が支払われなかった。しかし、以下等の理由により、先進医療給付金（請求①）および通院給付金（請求②）を支払ってほしい。
（1）請求①について、医師から、粒子線治療は、治療が自由診療と先進医療に分かれ、被保険者が受ける治療は自由診療になると説明を受けたが、治療法はどちらも同じ粒子線治療であると聞いた。
（2）請求②について、被保険者が治療を受けた医療機関には入院施設がないが、厚生労働省指定の病院である。入院施設がないことを理由に通院給付金が支払われないことに納得ができない。
＜保険会社の主張＞
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）請求①について、がん先進医療特約では、公的医療保険制度における先進医療による療養であることを支払事由の1つとして規定している。診断書の内容、医療機関への電話確認により、被保険者は、先進医療ではなく、自由診療による粒子線治療を受けたことを確認している。したがって、被保険者が受けた治療は、公的医療保険制度における先進医療にはあたらず、支払対象外となる。
（2）請求②について、がん通院特約では、主契約に定める支払事由となる入院の入院日前、または退院日から所定の期間に行われた通院であることを支払事由の1つとして規定している。また、主契約では、病院または診療所における入院であることを支払事由の1つとして規定してる。申立人が通院した医療機関は患者が入院するための施設を有しておらず、診断書上も入院日ではなく通院日として明記されているため、主契約の入院給付金の支払事由を満たさず、支払対象外となる。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理のほか、和解を相当とする事情の有無を確認するため、申立人及び申立人子に対して事情聴取を行った。
2.裁定結果
上記手続きの結果、申立人の請求は認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。
以上です。
