生命保険協会が取りまとめた、令和6年4～6月の裁定概要集（PDF）に、手術給付金等の支払いを巡る裁定事案がありました。
事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
故意または重大な過失を理由に、手術給付金等が支払われなかったことを不服として、手術給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
令和4年11月に橋梁から落下した事により、外傷性くも膜下出血、肺挫傷、右尺骨近位骨幹部解放骨折等を受傷し、令和5年2月まで入院して複数回手術を行ったため、平成21年9月に契約した医療保険にもとづき手術給付金を請求したところ、自分の故意または重大な過失を理由に給付金が支払われなかった。しかし、以下の理由により、手術給付金等を支払ってほしい。
（1）自分は、いつも使っている歩道ではなく、間違えて反対側の歩道ないし車道を歩行していたものであって、うっかり道を間違えることは、わずかな注意だけで防ぎきれるものではなく、重大な過失には相当しない。
（2）飲酒後かつ仕事の疲れ、眠気等もあった状態で、注意力が散漫になった結果、うっかり車道を歩いてしまったことは、自分の過失であるかもしれないが、重大な過失には該当しない。
（3）自分には、車道から反対側の車道に移動しようとしてガードレールを乗り越えたという認識はなく、あくまで、危険回避のために車道から歩道に移動しようとしてガードレールを乗り越えようとしたものであるから、この点からも重大な過失には相当しない。
（4）保険会社の主張は、調査会社の調査員が自分と面談した際の報告書の内容を基礎としているところ、同報告書には、自分が実際には話していない誤った内容が報告されており、問題である。
この事案は和解が成立しています。
申立人は橋梁から河川敷に転落してしまったようですが、よく助かったものです。
今回の事案で問題となったのは、調査員の報告書が不適切なものであって、それをもとに給付金の支払可否の決定がなされたことです。調査による報告書は支払可否に大きく影響するものなのですから、それを不適切なものするとは言語道断でしょう。
【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和6年4～6月裁定概要集P28～30より転載）。
［事案2023-291］手術給付金等支払請求
・令和6年6月30日 和解成立
＜事案の概要＞
故意または重大な過失を理由に、手術給付金等が支払われなかったことを不服として、手術給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
令和4年11月に橋梁から落下した事により、外傷性くも膜下出血、肺挫傷、右尺骨近位骨幹部解放骨折等を受傷し、令和5年2月まで入院して複数回手術を行ったため、平成21年9月に契約した医療保険にもとづき手術給付金を請求したところ、自分の故意または重大な過失を理由に給付金が支払われなかった。しかし、以下の理由により、手術給付金等を支払ってほしい。
（1）自分は、いつも使っている歩道ではなく、間違えて反対側の歩道ないし車道を歩行していたものであって、うっかり道を間違えることは、わずかな注意だけで防ぎきれるものではなく、重大な過失には相当しない。
（2）飲酒後かつ仕事の疲れ、眠気等もあった状態で、注意力が散漫になった結果、うっかり車道を歩いてしまったことは、自分の過失であるかもしれないが、重大な過失には該当しない。
（3）自分には、車道から反対側の車道に移動しようとしてガードレールを乗り越えたという認識はなく、あくまで、危険回避のために車道から歩道に移動しようとしてガードレールを乗り越えようとしたものであるから、この点からも重大な過失には相当しない。
（4）保険会社の主張は、調査会社の調査員が自分と面談した際の報告書の内容を基礎としているところ、同報告書には、自分が実際には話していない誤った内容が報告されており、問題である。
＜保険会社の主張＞
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）車道と車道の間にある隙間を仕切っていたガードレールを乗り越えて反対側の車道に移動することは危険であると認識できるし、隙間の幅も2～3mほどあり、隙間を見落とすことは考えにくいため、一般人が、わずかに注意すれば転落事故発生の危険があることは容易に予想・予見ができ、その結果、中央のガードレールを乗り越えることを注視して、危険を避けることは可能であった。
（2）よって、申立人は著しく注意を欠いた行動の結果により河川敷に転落したものであって、本事故は、申立人の「重大な過失」を原因として発生したと考えられるため、手術給付金等については免責事由が認められる。
（3）仮に、本事故の状況が申立人の主張のとおりだとしても、橋梁は肩側車道が3車線の広い道路であり、この車道を歩いて進んでいたことは事故に遭う危険の高い行為と考える。また、車道と歩道はガードレールで区別された構造となっており、転落地点まで車道を歩いていることに気付かなかったことは極めて考えづらい状況である。さらに、申立人が、ガードレールを乗り越えて歩道に戻ろうと考えたのだとしても、実際には、その先に歩道はなく隙間があったのだから、申立人はこのことに容易に気付くことができ、わずかな注意をすれば転落は回避できるものと考えるため、いずれにせよ、重大な過失が認められる。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、本事故の状況等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。
2.裁定結果
上記手続きの結果、申立人の請求は認められないが、以下の理由により、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意を得られたので、手続を終了した。
（1）事故当時の状況や申立人の怪我の部位などについて、保険会社が委託した調査会社の調査員による申立人の聴取結果の報告が適切に行われていなかったことがうかがえるところ、保険会社が、そのような不適切な報告書に依拠した事実認定を行い、申立人に対して給付金の不支給を通知したことが、申立人に不信を抱かしめ、本件紛争の一因となった面があることは否めない。
以上です。
